瓦尔多·卡洛凯恩可能会杀人的警告是在他在诺丁汉行凶的三年前发出的

一份令人震惊的新报告揭示了精神分裂症患者Valdo Calocane去年在诺丁汉刺死三人之前失败的真实规模

在诺丁汉杀手Valdo Calocane的致命暴行的三年前，一位精神科医生警告这位精神健康病人可能会杀人。

现在，受害者家属表示，精神卫生工作者必须为他们的失败承担责任。

护理质量委员会最近发表的一份报告强调了评估小组的一系列失误，这些失误让卡洛凯恩在街上自由漫步。悲伤的亲属说，在杀戮之前参与治疗他的临床医生“手上沾满了鲜血”。

去年6月，19岁的Barnaby Webber和Grace O 'Malley-Kumar以及65岁的Ian Coates被Calocane刺死。偏执型精神分裂症患者卡洛卡因曾多次被精神卫生工作者剖开但出院。

19岁的巴纳比·韦伯于2023年6月被杀（Image:PA)

在持刀袭击发生的三年前，一名医生警告说，卡洛凯恩的精神疾病非常严重，他“最终可能会杀人”。但两周后，患者被释放回社区。

精神病医生的报告是在2020年，当时卡洛凯恩因非法闯入公寓被捕，根据《精神卫生法》住院。它补充说:“似乎没有洞察力或悔恨。危险在于这种情况会再次发生，也许瓦尔多最终会杀人。”

学校管理员伊恩·科茨享年65岁（Image:PA)

卡洛卡因的受害者格蕾丝·奥马利-库马尔也只有19岁（Image:PA)

卡洛凯恩在2022年9月出院回到全科医生那里后，就没有再与精神健康团队联系。当他在诺丁汉实施杀戮时，他正因袭击一名警官而逃离警方。

检查人员审查了他从诺丁汉郡医疗保健NHS基金会信托基金获得的护理。CQC报告发现，风险评估“最小化或省略”了Calocane对其他人构成的严重风险的关键细节。

三名受害者的家属表示，这份报告的发现“读起来令人震惊”。他们说，这“表明心理健康信托机构在处理卡洛卡因时存在严重的系统性失误;从头到尾”。

他们补充说:“在他治疗的每个阶段，临床医生都必须为他们的失败和糟糕的决策承担沉重的责任。”可悲的是，这是我们期待的一系列关于公共机构在导致杀戮中失败的谴责报告中的第一份。我们被多个组织辜负了……随着……警察，这些部门和个别专业人员手上沾满了鲜血。令人担忧的是，在精神健康信托基金的高级管理团队中，似乎很少或根本没有问责制。我们质疑为什么这些人还在这个位置上。”

遇难者家属:(从左至右)桑乔伊·库马尔医生、詹姆斯·科茨、艾玛和大卫·韦伯夫妇（Image:PA)

他们补充说，卫生大臣韦斯·斯特里廷已经向他们保证，将对袭击事件进行公开调查。据了解，Keir Starmer仍然致力于法官主导的调查，这是家属们想要的。

来自萨默塞特郡汤顿的诺丁汉大学学生巴纳比和来自东伦敦伍德福德格林的格蕾丝在晚上外出回家时被卡洛凯恩刺伤。后来，卡洛凯恩在学校管理员伊恩开车去上班的路上杀死了他。然后，卡洛凯恩开着伊恩的货车，在城市里撞倒行人。今年1月，32岁的Calocane在承认过失杀人后，以减轻责任为由，被无限期送往医院。

CQC的首席卫生检查员克里斯·兹基蒂(Chris Dzikiti)说:“他给公众带来的风险没有得到很好的管理……我们错过了降低这种风险的机会。”

该基金会表示:“我们承认并接受这份报告的结论。自审查进行以来，我们已经大大改进了流程和标准。”斯特里廷表示，他希望这份报告的发现能够在全国范围内得到考虑和应用。

精神健康慈善机构SANE的负责人马乔里·华莱士说，精神科服务处于“彻底崩溃”状态。

Valdo Calocane在青少年时期没有任何精神健康问题的迹象（图片:英国广播公司)

故障时间线

Valdo Calocane在试图闯入一套公寓后被拘留。医生给他开了治疗精神病发作的药，他出院了——但一小时后，他又试图住进另一间公寓。住户从窗户跳了下去。卡洛凯恩被剖开，送往诺丁汉的海布里医院。

出院后，Calocane试图闯入另一套公寓，他说他听到里面有声音。他被一名担心他“可能会杀人”的精神病医生隔离治疗。两周后，他出院了，诊断为偏执型精神分裂症。

2021年5月妄想卡洛凯恩出现在伦敦军情五处总部，要求该机构逮捕他。

2021年9月，Calocane第三次被分割。

2021年10月，他被转移到一家私立医院。仅仅三周后，一位精神科医生认为他已经康复，可以出院接受社区健康小组的治疗。

2022年1月，Calocane第四次被分割。

2022年9月，他再次出院，由全科医生照顾。

2022年9月卡洛凯恩因袭警未能出庭。诺丁汉郡警方没有逮捕他。首席执行官罗布·格里芬后来承认部队“应该做得更多”。

2023年5月Calocane在Leics Kegworth的一个仓库袭击了两名同事，然后在警察到达之前逃跑。

2023年6月，在诺丁汉市中心，卡洛凯恩刺死了巴纳比·韦伯、格蕾丝·奥马利·库马尔和伊恩·科茨，并砍倒了三名行人。

2024年1月，在承认过失杀人罪责任减轻后，他被无限期送入医院。

来自护理质量委员会报告的主要发现NHS信托完成的一些风险评估“最小化或省略了关键细节”。其中包括Calocane拒绝服药，有持续的精神病症状，在精神病治疗不善时对他人施暴，并在治疗的后期升级了他的暴力行为。英国国民保健服务信托机构需要回答的问题是，它与卡洛凯恩的家人相处得如何，后者对他的精神状态表示担忧。几个糟糕的决策和判断错误的例子意味着卡洛凯恩没有得到他需要的支持或后续护理。在Calocane第四次入院时，根据《精神卫生法》第2条，他受到了错误的对待，这意味着医生不能违背他的意愿给他用药。护理质量委员会表示，NHS信托机构应该定期审查精神分裂症患者的治疗计划，并确保对根据《精神卫生法》第2条和第3条拘留患者的决定进行临床监督。CQC呼吁英国国家医疗服务体系在明年发布指导方针，为患有复杂精神病和偏执型精神分裂症的患者制定国家护理标准。